2026年度医保自查自纠工作考核实施方案.docxVIP

2026年度医保自查自纠工作考核实施方案

一、工作目标

以规范医保基金使用行为、筑牢基金安全防线为核心，通过开展全覆盖、无死角的医保自查自纠工作考核，压实定点医药机构、统筹区经办机构的主体责任与监管责任，排查解决医保基金使用中的突出问题，力争实现2026年度辖区内定点医药机构自查覆盖率100%、问题整改完成率100%、违规基金追缴率100%，推动医保基金使用监管体系更加完善、监管效能持续提升，确保年度医保基金结余率控制在国家规定的8%-15%合理区间内，为医保制度可持续运行提供坚实保障。

二、考核范围

1.统筹区内所有定点医疗机构，包括：二级及以上公立医院27家、一级公立医院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）89家、社会办定点医疗机构42家、专科疾病防治院（所、站）4家、门诊部117家，合计279家；

2.统筹区内所有定点零售药店，共计1246家；

3.统筹区本级医保经办机构，以及12个县（市、区）医保经办机构。

三、考核内容及评分标准

本次考核总分100分，考核结果分为优秀（≥90分）、合格（70分-89分）、基本合格（60分-69分）、不合格（＜60分）四个等级，具体考核内容及评分标准如下：

（一）定点医药机构考核指标（总分100分）

1.组织部署情况（10分）

（1）成立医保自查自纠专项工作领导小组，明确机构主要负责人为第一责任人，配备专职工作人员2名及以上，明确分工职