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特殊检查风险告知书

尊敬的受检者/法定监护人/授权委托人：

您好！您本次申请/医嘱要求实施的特殊检查，是指因疾病诊断、病情评估、治疗方案制定或健康筛查需要，采用有创性操作、侵入性器械、电离辐射、造影剂或特殊生物学检测技术实施的，存在一定潜在风险或不适反应的非普通常规检查项目。为充分保障您的知情权、选择权，现将检查相关的必要性、风险、注意事项等内容明确告知如下，请您仔细阅读并审慎决定是否接受检查。

一、本次检查基本信息

1.检查项目名称：____（由经治医师填写，如冠状动脉造影检查、经皮肝穿刺胆道造影、磁共振增强扫描、CT肺动脉造影、骨髓穿刺活检、纤维支气管镜检查、经食管超声心动图、基因测序检