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病历医嘱书写规范

一、病历书写基本规范

（一）通用要求

1.资质规定：病历书写人员须为经注册的执业医师、执业助理医师、护士，及经医疗机构考核确认的实习/见习医务人员、规培人员。实习/见习医务人员书写的病历，须经本机构注册的执业医师审阅、修改并签名；规培人员书写的病历，须经带教医师或上级医师审核签名。

2.书写载体要求：

纸质病历：统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并由修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，单处修改字数不得超过5