病情重大变化告知书.docx

病情重大变化告知书

患者姓名：______性别：______年龄：______病案号：______

诊断：______入院时间：______告知时间：______年______月______日______时______分

告知地点：□急诊抢救室□ICU病房□普通病房抢救区□手术室□其他：______

告知人：______职务/职称：______所在科室：______

被告知人：______与患者关系：______身份证号：______联系电话：______

被告知人授权声明：本人确认系患者的法定监护人/近亲属/经患者书面授权的委托代理人，具备签署本告知书的法定资格，