癌痛爆发痛应急处置知情同意书.docx

癌痛爆发痛应急处置知情同意书

一、疾病与治疗背景说明

1.基础癌痛诊断说明

您目前所患恶性肿瘤为______（病理诊断：______，临床分期：______），经疼痛数字评分法（NRS）、简明疼痛评估量表（BPI）评估，基础癌痛程度为□轻度（NRS1-3分）□中度（NRS4-6分）□重度（NRS7-10分），当前已按照《WHO癌痛三阶梯镇痛治疗原则》及《中国癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》制定规律镇痛方案：基础镇痛药物为______，给药剂量为______，给药频次为______，近7天基础疼痛控制稳定时NRS评分维持在______分，符合癌痛规范化控制标准。

2.爆发痛定义与发病