火针治疗知情同意书.docx

火针治疗知情同意书

医疗机构名称：____________________

科室：____________________

接诊医师职称：____________________

病历号/就诊ID：____________________

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女

年龄：______岁民族：________

联系电话：____________________

身份证号：____________________

家庭住址：________________________________________

紧急联系人：___________