病人自费耗材知情同意书.docx

病人自费耗材知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________

性别：□男□女

年龄：________岁

身份证号：________________________________________

门诊/住院号：____________________

科室：____________________

床号：________

联系电话：____________________

住址：________________________________________

紧急联系人姓名：____________________

与患者关系：__________________