医院病历质控管理细则.docxVIP

医院病历质控管理细则

一、质控组织架构与职责划分

1.医院病历质控委员会

由业务分管副院长担任主任委员，质控科、医务部、信息科、药学部、护理部负责人及各临床科室主任为核心成员，主要职责为：制定全院病历质控中长期规划与年度考核目标，每季度召开1次质控专题会议，审议病历质控质量数据，协调解决质控工作中的人员、经费、系统升级等核心问题，组织每年不少于2次的全院病历质控专项培训与考核，受理病历质量申诉并作出最终裁定。委员会年度质控目标明确：甲级病历率≥95%，丙级病历率≤0.5%，手术记录、出院记录等核心文书及时完成率≥98%，各项质控检查问题整改完成率100%。

2.职能部门质控职责

质控科为病历质控专职管理部门，配置专职质控人员不低于全院开放床位的0.2‰，即开放1000张床位配置不少于2名专职质控员，主要职责为：开展终末病历质控全覆盖，每月抽取运行病历不少于100份开展环节质控，每月统计发布全院病历质量数据，每季度形成质控分析报告报送质控委员会，督促临床科室落实问题整改，组织开展兼职质控员业务培训，保存质控原始记录不少于15年。

医务部负责协调解决病历质控中涉及医疗行为规范、执业资质管理等问题，将病历质量纳入医师定期考核、职称晋升评审指标体系，占比不低于15%。

信息科负责维护电子病历系统质控功能，保障病历书写痕迹可追溯、权限管理合规，每月向质控科提供病历完成时限统计数据，系统数