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2026年度专项行动医保基金安全排查整改方案

为深入贯彻落实国家关于医疗保障工作的决策部署，切实维护医保基金安全，保障参保群众合法权益，根据国家及省级医疗保障局关于做好2026年医保基金监管工作的统一部署，结合本地区实际，特制定本年度专项行动医保基金安全排查整改方案。本次行动旨在通过全面排查、精准打击、深入整改，进一步规范医疗服务行为，堵塞基金管理漏洞，建立健全长效监管机制，确保医保基金可持续运行。

一、总体要求与工作目标

本次专项行动坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则，以大数据筛查为基础，以现场检查为手段，以问题整改为核心，坚决打击欺诈骗保行为。工作目标主要包括：一是实现辖区内定点医药机构检查覆盖率100%，对违规行为查处率100%；二是重点查处虚假住院、诱导住院、过度诊疗、药品耗材进销存不符等突出问题；三是全面整改检查中发现的问题，追回违规使用的医保基金，切实提升基金使用效益；四是完善智能监控系统，提升常态化监管能力，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制。

二、排查范围与重点对象

本次排查整改范围覆盖本行政区域内所有定点医疗机构、定点零售药店以及承办医保经办业务的机构。重点对象包括：二级及以上公立医疗机构；民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构；2025年度被处罚过的定点医药机构；医保基金使用数据异常增长、举报投诉集中或被媒体曝光的机构；以及开展血液