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妇产科整改措施和工作计划

一、整改措施

（一）医疗质量安全核心整改

1.核心制度落地闭环整改

针对既往三级医师查房制度执行不到位问题，明确规定：主任医师每周至少开展2次全科大查房，副主任医师对分管病区每日查房1次，主治医师每日对所管患者查房2次，住院医师对新入院患者2小时内完成首次评估、24小时内上级医师完成查房确认。每季度组织1次核心制度实操考核，考核内容覆盖查房规范、病例讨论流程、危急值处置等，考核不合格者暂停独立管床权限，补考合格后方可上岗。建立查房台账登记制度，要求每次查房的患者病情评估、诊疗方案调整、后续注意事项均需同步录入电子病历系统，由医务科每月抽取30%出院病例进行回溯核查，核查不合格的按每份病例扣罚主管医师当月绩效5%的标准执行，2024年上半年核心制度执行合格率需提升至98%以上。

完善疑难危重病例、死亡病例讨论机制：凡是诊断不明、治疗效果不佳、预计住院时间超过30天的病例，48小时内必须启动全科病例讨论，由科主任主持，邀请麻醉科、ICU、影像科、病理科等相关科室医师参与，讨论记录需明确诊疗调整方向、风险防控要点，留存参与人员签字台账。死亡病例需在患者死亡7天内完成讨论，重点复盘诊疗流程中存在的不足、死亡原因判定的准确性，形成整改意见台账，每季度由科主任牵头对死亡病例整改情况进行“回头看”，同类问题重复出现的对主管医师及分管副主任进行通报批评。2023年全年共