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病案管理质量考核细则

一、考核组织与适用范围

本考核细则适用于本院所有临床科室、医技科室、病案信息科、涉及病案管理的职能部门及全体医务人员。成立医院病案管理质量考核工作组，由分管医疗质量的副院长担任组长，成员由医务部、质控科、病案信息科、信息科、护理部、纪检监察室相关负责人、资深编码员及临床质控专家组成，工作组下设办公室设在病案信息科，负责日常考核数据汇总、结果整理、整改跟踪工作。

考核采用加权评分制，日常随机抽查成绩占年度总评成绩的30%，每季度全面考核成绩占年度总评成绩的70%，年度总评成绩为全年四次考核成绩的加权平均值。

二、考核内容及评分标准（总分100分）

1.病案基础管理质量（权重15分）

1.1科室病案质控体系建设（3分）

要求各临床、医技科室必须设立1名兼职病案质量质控员，任职资质为主治医师及以上职称，负责本科室日常病案质量自查、问题整改、培训组织工作。未按要求设置兼职质控员扣3分，质控员不满足任职资质扣1分；要求科室每季度至少开展1次本科室病案质量自查，形成自查记录及问题整改清单，每缺1次自查记录扣1分，无问题整改清单扣0.5分/次，扣完本项分值为止。

1.2人员培训与考核（4分）

要求各科室每年至少组织4次病案管理相关培训，培训内容包含《医疗机构病历管理规定》《住院病案首页数据填写质量规范》、ICD编码规则、DRG/DIP付费相关要求、病案隐私保护规定等，覆盖科