劝阻患者外出告知书或离院责任书.docx

劝阻患者外出告知书或离院责任书

本人_______，性别_______，年龄_______，身份证号：_______________________，联系电话：_______________________，户籍地/常住地址：_______________________________________________________，于_______年_______月_______日因“________________________________________”（主要诊断疾病名称）收入我院_______________________科_______病区_______床住院治疗，住院号