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病历书写规范解读2025版

一、2025版病历书写规范修订背景与核心原则

（一）修订背景

本次修订是在《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范（2010年版）》基础上，适配医疗服务模式创新、医保支付方式改革、医疗纠纷预防与处理新要求以及智慧医疗技术应用场景制定。据国家卫生健康委2024年医疗质量安全报告显示，2020-2024年全国因病历书写不规范引发的医疗纠纷占比从18.2%升至22.7%，其中电子病历篡改争议、病程记录缺失、知情告知不全三类问题占比达68.3%；同时DRG/DIP付费下，2024年全国因病历诊断编码与实际诊疗不符导致的医保拒付金额达47.2亿元，较2023年增长31.6%。本次修订重点解决传统规范与当前医疗场景不匹配的问题，明确电子病历法律效力、数据安全要求、跨机构共享规则，强化病历的医疗质量载体、医保付费依据、法律证据三大核心属性。

（二）核心原则

1.合法性原则：所有书写要求与《民法典》《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》保持一致，明确病历作为民事诉讼书证的优先级，规定医疗机构篡改、伪造、隐匿病历的，直接承担医疗损害责任过错推定。

2.客观性原则：要求病历记录完全匹配实际诊疗行为，禁止主观推断、夸大/缩小病情、事后补改不符合逻辑的内容，明确“记录即发生、发生必记录”的基本要求，客观记录患者陈述、医师查体、诊疗操作、病