中医内科完整病历范文.docxVIP

中医内科完整病历范文

一、一般资料

姓名：张某性别：男年龄：62岁民族：汉族婚否：已婚

出生地：XX省XX市职业：退休干部入院日期：2023年10月24日10:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：霜降前2日

二、主诉

反复胸闷、心前区疼痛3年，加重伴心悸、气短1周。

三、现病史

患者于3年前因劳累过度及情绪激动后，突感胸闷、心前区压榨样疼痛，痛引肩背，伴汗出、气短，当时未予重视，休息约10分钟后症状自行缓解。此后上述症状反复发作，多在劳累、饱餐、受寒或情绪波动时诱发，每次发作持续时间约3至15分钟不等，经休息或含服“速效救心丸”后症状可缓解。曾就诊于当地社区医院，心电图提示“ST-T改变”，诊断为“冠心病心绞痛”，长期服用“阿司匹林肠溶片”、“单硝酸异山梨酯片”等药物治疗，病情尚属稳定。

1周前，因气温骤降且患者外出受寒，归家后即感胸闷明显加重，心前区疼痛发作频繁，每日发作2-3次，疼痛程度较前剧烈，持续时间延长至15-20分钟，伴明显心悸、气短、乏力，动则尤甚，并见咳嗽、咳吐白稀痰，量多，无发热、无咯血、无晕厥黑曚。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门诊查心电图示：窦性心律，心率88次/分，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置。心肌酶谱未见明显异常。门诊以“胸痹心痛（冠心病心绞痛）”收住入院。

自发病以来，患者精神欠佳，纳谷不香