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病历书写与管理制度

1.总则

1.1为规范各级医疗机构病历书写行为，强化病历全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量管理办法》等法律法规及规章，制定本制度。

1.2本制度适用于各级各类公立医院、民营医疗机构、基层医疗卫生机构中所有参与病历书写、审核、管理、使用的医务人员、行政管理人员、第三方技术服务人员，所有门急诊、住院、出院病历及电子病历均需遵守本制度。

1.3病历书写与管理应当遵循以下基本原则：

（1）合法合规原则：所有病历书写管理活动必须符合法律法规要求，严禁任何单位或个人伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（2）客观真实准确完整及时原则：病历应当如实记录医务人员诊疗行为及患者病情变化，不得主观臆造、隐瞒实际病情，所有描述必须符合医学规范，数据指标准确，所有诊疗相关内容不得缺项漏项，所有记录必须在规定时限内完成。

（3）知情同意原则：所有涉及患者权利义务的诊疗行为，必须在病历中如实记录告知内容、患者及授权委托人意见，并有签字确认。

（4）隐私保护原则：严格保护患者个人信息及病历隐私，仅可因诊疗、法定事由使用病历，严禁违规泄露、出售患者病历信息。

2.病历书写基本要求

2.1时