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病案病历书写质量考核评分细则

一、总则

（一）考核目的

为规范医疗机构病历书写行为，保障病历书写的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性及规范性，强化医务人员病历质量意识，落实《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求，充分发挥病历在医疗质量安全管控、临床教学科研、医保费用结算、医疗纠纷举证等场景的核心支撑作用，特制定本考核评分细则。

（二）适用范围

本细则适用于各级各类医疗机构执业医师、实习医师、试用期医务人员书写的门（急）诊病历、急诊留观病历、住院病历（含出院记录、死亡记录、抢救记录等专项文书），护理记录、检验检查报告单、知情同意书等附属医疗文书的书写质量考核同步参照执行。

（三）考核体系

本细则实行百分制考核，最终得分按权重折算后纳入医务人员个人绩效考核、科室医疗质量考核、医师定期考核及职称晋升评审指标体系。考核结果分为四个等级：90分及以上为优秀，80-89分为良好，60-79分为合格，60分以下为不合格。同时设置单项否决项，存在否决项情形的病历直接判定为丙级病历，考核得分为0分。

二、单项否决项（丙级病历判定标准）

存在以下任意1项情形的，病历直接判定为不合格，考核记0分：

1.病历内容存在伪造、篡改、变造情形，包括虚构病史、伪造检查结果、篡改时间节点、模仿他人签字等；

2.丢失、损毁、隐匿已形成的