(2026年)三级医师查房记录模板.docxVIP

(2026年)三级医师查房记录模板

基本信息栏依托2026版电子病历五级及以上应用标准搭建，自动关联患者院内唯一标识号，与HIS、LIS、PACS、护理系统、医保结算系统、区域健康信息平台实时互通，必填字段由系统预填充，人工仅补充查房专属信息，确保数据可溯源、无篡改。

项目

内容要求

数据来源

质控规则

住院号/电子病历唯一标识

与患者全量诊疗数据绑定，终身唯一

电子病历系统自动抓取

缺项无法提交记录

姓名/性别/年龄/身份证号

与身份核验结果一致，新生儿标注母亲姓名+之子/女

电子病历系统自动抓取

系统自动与身份证读卡器数据比对

入院时间

精确到分钟，急诊入院以接诊时间为准

出入院管理系统自动抓取

与入院记录时间一致

入院诊断/修正诊断

符合ICD-11编码规范，修正诊断需标注修正时间与依据

住院医师首次提交后系统留存，后续更新留痕

诊断变更需同步更新DRG/DIP预分组

查房时间

记录查房开始与结束时间，精确到分钟，常规三级查房需在工作日上午完成，危重/急诊查房随时启动

系统自动记录医师进入病房的人脸识别时间与记录提交时间

第三级查房人员职称不符的自动预警

查房类型

勾选□常规三级查房□疑难病例三级查房□危重病例三级查房□术前三级查房□术后72小时内三级查房□急诊抢救后三级查房

医师手动勾选

同一患者每周至少1次常规三级查房，危重患者每日至少1次三级查房，术前24小时