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第

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起重试吊作业票

编号：QZSD202X0X0X000

作业申请单位

XF安全知识站

作业申请时间

202X年X月X日X时X分

作业内容

起重试吊地点及部位

起重试吊级别

特级□一级?二级□

起重试吊方式

作业人及证书编号

XXX（特种作业操作证：T37028319900205XXXX）

作业单位

XF安全知识站有限公司

作业负责人

XXX

气体取样分析时间

X月X日X:X

X月X日X:X

X月X日X:X

代表性气体

可燃气体、蒸汽

分析结果/%

分析人

XF安全知识站

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

临时用电安全作业票（LD20260820006）

风险辨识结果

触电、火灾爆炸、高处坠落、灼烫、中毒窒息

起重试吊作业实施时间

自202X年X月X日X时X分至202X年X月X日X时X分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

作业设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到作业条件

√

XXX

2

断开与作业设备相连接的所有管线，加盲板（2）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板

√

XXX

3

作业点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离

√

XXX

4