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基层门诊慢病质控评价共识（2025版）

一、前言

随着我国人口老龄化进程的加速以及疾病谱的转变，慢性非传染性疾病已成为影响国民健康的主要威胁。基层医疗卫生机构作为居民健康的“守门人”和慢病管理的“主战场”，其门诊慢病管理服务的质量直接关系到患者的预后、生活质量以及医疗资源的利用效率。为了进一步规范基层门诊慢病诊疗行为，提升同质化管理水平，适应新时代卫生健康工作的高质量发展要求，特制定本共识。本共识旨在为基层医疗机构及相关管理部门提供一套科学、系统、可操作的质量控制（质控）与评价指标体系，推动基层慢病管理从“粗放型”向“精细化”转变，确保患者在家门口能够享受到规范、连续、有效的医疗卫生服务。

二、范围与目标

本共识适用于全国范围内的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院及村卫生室等基层医疗卫生机构。重点覆盖的慢性病病种包括高血压、2型糖尿病、冠心病（稳定性冠心病）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症期等基层常见高发慢病。

核心目标在于：建立统一的基层门诊慢病质控评价标准；明确各级各类人员在慢病管理中的职责；规范慢病筛查、诊断、治疗、随访及健康教育全流程；通过信息化手段实现数据的实时抓取与分析；构建“评价-反馈-改进-再评价”的持续质量改进闭环。

三、基本原则

1.患者为中心原则：所有质控指标的设定与评价过程，均应围绕患者的实际健康需求与体验展开，关注临床结局与患者满意度。

2.循