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心脑血管疾病社区防控指南（2026版）

一、前言与总体战略定位

随着人口老龄化进程的加速以及生活方式的深刻变革，心脑血管疾病已成为威胁我国居民健康的首要因素，其高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率给家庭和社会带来了沉重的疾病负担。社区作为居民生活的基本单元，是慢性病防控的“哨点”和“网底”。本指南旨在立足2026年医疗健康科技发展与社会治理现状，构建一套集预防、筛查、诊断、治疗、康复、护理于一体的全周期社区防控体系。

本指南的核心战略定位在于从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，强化“医防融合”理念。通过整合社区卫生服务中心、二级及以上医院、疾控中心及社会组织的资源，利用数字化、智能化手段，实现心脑血管疾病管理的标准化、同质化和精细化。目标是将防控关口前移，降低人群危险因素水平，提高高危人群的发现率和管理率，减少急性事件的发生，改善患者的生存质量，最终实现心脑血管疾病发病率和死亡率的“双下降”。

二、社区防控组织架构与协同机制

2.1多元化组织架构建设

建立以社区卫生服务中心为主体，以街道办事处/居委会为协同平台，以上级专科医院为技术支撑，以家庭医生团队为服务核心的“四位一体”防控网络。

社区卫生服务中心：承担主体责任，负责具体落实建档、筛查、随访、健康教育及日常诊疗工作。需设立专门的心脑血管疾病管理办公室，配备专职公卫医师和全科医生。

家庭医生签约服务团队：作为居民健