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小儿营养状况评估表.docx

小儿营养状况评估表.docx

    小儿营养状况评估表

    （适用年龄：0~18岁）

    评估编号：**评估日期**：年月日**评估机构**：

    基本信息

    项目

    内容

    姓名

    性别年龄

    □男□女岁月

    出生日期民族监护人姓名

    年月日

    联系方式与儿童关系既往病史

    □无□早产□低出生体重□食物过敏□胃肠道疾病□先天性疾病□其他：

    家庭住址用药史

    □无□钙剂补充□铁剂补充□维生素补充□激素类药物□其他：

    生长发育史

    出生体重：kg出生身长：cm既往生长发育水平：□上等□中上等□中等□中下等□下等

    评估类型

    □常规体检评估□营养不良筛查□营养过剩筛查□疾病相关营养评估□其他：

    一、膳食摄入评估

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