2026年出院患者延续随访护理规划.docx

2026年出院患者延续随访护理规划

一、规划背景与目标

（一）背景

随着分级诊疗制度落地与慢性病患病率持续攀升，出院患者后续健康管理缺口日益凸显。国家卫健委2025年监测数据显示：我国三级医院出院患者30天非计划再住院率达7.2%，其中62%的再住院事件与出院后护理不当、用药不规范、康复依从性不足直接相关；慢性病出院患者1年内随访覆盖率仅为41.3%，农村地区不足28%，延续护理服务供给与群众健康需求严重不匹配。

在此背景下，2026年延续随访护理以“降低再住院风险、提升康复质量、延伸医疗服务价值”为核心定位，整合院内护理、基层卫生、数字技术资源，构建全流程、全人群、全周期的随访护理体系，打通