医院档案病历归档管理规范.docx

医院档案病历归档管理规范

一、归档范围界定

（一）住院病历归档范围

住院病历归档范围严格按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》界定，具体包含：

1.病案首页：含患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术操作信息、出院信息、病理信息、质控信息等核心维度，所有项目填写完整率要求达到100%；

2.入院记录：含完整入院现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、初步诊断、医师签名，完成时限严格符合入院24小时内要求；

3.体温单：含住院期间每日体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、血压等生命体征记录，页码连续率要求100%，不得缺页漏项；

4.医嘱单：含长期医嘱单、临时医嘱