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急性肺栓塞溶栓知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：急性肺栓塞（危险分层：□高危□中高危□中低危）

诊断依据：□症状（突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、低血压等）□D-二聚体升高□肺动脉CT血管造影（CTPA）提示肺动脉栓塞□肺通气/灌注扫描提示肺栓塞□超声心动图提示右心功能不全□其他：__________

一、疾病现状与治疗必要性说明

1.疾病本质与风险

急性肺栓塞是来自静脉系统或右心的血栓脱落，阻塞肺动脉或其分支所导致的肺循环和右心功能障碍的临床综合征，其发病率在心血管急症中仅次于冠心病、脑卒中，位列第三位。目前您的病情经评估符合溶栓治疗指征：

若为高危肺栓塞：即出现持续性低血压（收缩压90mmHg，或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除心律失常、低血容量、脓毒症等其他原因）或心搏骤停，此类患者如不及时干预，院内死亡率可高达15%~30%，死亡多发生于发病后2小时内，主要死因为进行性右心衰竭、心源性休克、低氧血症。

若为中高危肺栓塞：即无持续性低血压，但存在右心功能不全（超声心动图提示右心室扩张、右心室/左心室舒张末期内径比值0.9、三尖瓣反流速度2.8m/s，或BNP500pg/ml、NT-proBNP600pg/ml）合并心肌损伤（肌钙蛋白I/T升高），此类患者30天死亡率可