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DRG付费改革自查自纠高频违规风险点总结2026

随着全国DRG付费改革常态化、医保基金飞行检查常态化、精细化，以往粗放式的诊疗收费、病案填报模式已完全行不通。JS-DRG2.0全面落地后，医保监管从“事后抽查”转向“全流程动态监测、智能预警、精准追责”。对于医疗机构而言，常态化开展DRG付费自查自纠，是规避医保扣款、行政处罚、信用扣分的核心手段，更是保障医院合规运营、保护医护人员执业安全的关键举措。

本文结合最新医保监管条例、DRG付费经办规程及多地飞检典型案例，全方位梳理病案编码、诊疗行为、住院管理、收费结算、数据上报五大维度自查重点、高频违规问题、整改标准及科室分工，为医院开展全覆盖自查自纠提供完整实操依据。

一、DRG付费自查自纠核心背景与监管要求

当前医保基金监管呈现“严监管、全覆盖、零容忍”的态势，针对DRG付费的违规查处力度持续升级。区别于传统项目收费监管，DRG付费监管核心聚焦病组分组真实性、诊疗行为规范性、病案数据准确性、费用合理性四大核心。

医保部门通过大数据智能监测系统，自动抓取全院病例的入组偏差、费用异常、住院天数异常、编码频繁修改、并发症滥用等风险数据，精准锁定问题病例。一旦核查确认违规，将面临基金追回、倍数罚款、院内通报、信用评级降级、约谈追责等处罚，情节严重的将纳入医保失信名单，影响医院年度医保结算额度。

因此，主动开展常态化自查自纠、提前排查整改风险