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医院医疗质量持续改进工作规程

第一章总则

医疗质量是医院生存的底线，持续改进不是运动式整顿，而是融入日常诊疗的强制惯性。为规范本院医疗质量管理工作，建立持续改进的长效机制，保障医疗安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》及《三级医院评审标准》核心要求，结合本院实际，制定本规程。

本规程适用于全院各临床科室、医技科室、门急诊及与之相关的护理、院感、药事、后勤保障等环节。全院各级人员必须将医疗质量与患者安全置于所有运营目标之上，任何绩效考核指标不得与医疗安全底线相冲突。

第二章组织体系与职责

质量管理的成败往往取决于架构是否穿透到底层，院-科-组三级网络是确保指令不衰减、数据不上浮的神经中枢。本院实行医疗质量院、科两级责任制，建立三级质控网络。

2.1院级医疗质量与安全管理委员会

人员构成：由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，医务科、护理部、质控科、院感科、药剂科及主要临床科室主任任委员。

核心职责：审议全院年度医疗质量目标（如：非预期重返手术室率≤1.5

运行机制：必须每季度首月10日前召开1次质控例会。会议产出《院级质控决议执行单》，决议下发后24小时内传达至科室核心小组。严禁以科室主任群内回复代替会议决议及跟踪记录。

2.2职能部门（医务科/质控科）

职责定位：承担委员会日常办事机构职能，负责数据提取、核查、分析与督导。

具体动