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(2026)医院院感检查反馈及整改措施院感检查整改措施

2026年10月12日至15日，省医院感染管理质量控制中心专家组对我院开展为期4天的全覆盖式院感专项检查，本次检查覆盖全院23个临床科室、7个医技科室、4个后勤保障部门及物业保洁、医疗废物转运、消毒供应外包3个合作项目，采用现场查看、台账核查、人员考核、采样监测相结合的方式，共排查出院感防控问题7大类42项，其中重大风险隐患3项、一般问题39项，涉及组织管理、重点科室防控、手卫生执行、消毒隔离、医疗废物处置、抗菌药物应用、职业防护多个维度，现将检查反馈问题及对应整改措施逐条明确如下。

一、院感检查反馈问题

（一）院感组织管理与制度建设类问题

1.院感委员会履职不到位。2026年以来仅召开2次全体委员会议，低于每季度至少1次的规范要求，会议记录仅罗列参会人员及发言内容，无明确决议事项及责任分工，未建立决议追踪落实台账；2026年上半年院感风险评估报告未结合科室特色细化，儿科、血液净化中心、重症医学科（ICU）等重点科室的专属风险点未单独列示，风险防控措施缺乏针对性。

2.三级院感管理网络存在断层。临床科室兼职院感护士普遍为低年资人员，12个临床科室的兼职院感护士从事院感工作年限不足1年，仅3名重点科室兼职院感护士接受过市级以上专项培训；科室院感小组每月自查记录存在补记、代签情况，骨科、普外科自查记录中“手术部位感染防控”项连