(新)医院感染自查表(推荐).docxVIP

(新)医院感染自查表(推荐)

一、组织管理与制度建设（总分150分）

序号

检查内容

检查方式

分值

扣分标准

整改时限

责任部门

1

感染管理委员会每年至少召开4次专题会议，会议纪要明确问题整改清单、责任主体、完成时限，上一年度会议提出的整改任务完成率100%

查阅会议记录、整改台账，现场访谈3名委员会成员

20

未按要求召开会议每少1次扣5分，无会议纪要扣10分，整改任务完成率每低10%扣2分，扣完为止

15个工作日

医院办公室、感染管理科

2

按实际开放床位每150-200张配备1名专职感控人员，专职人员具备临床医学、护理学、公共卫生等相关专业背景，3年内接受过省级及以上感控专项培训并考核合格，专职人员薪酬待遇不低于同级别临床医技人员平均水平

查阅人事档案、培训证书、薪酬发放明细，现场访谈2名专职感控人员

25

人员配置每缺1名扣5分，人员专业不符合要求每人扣3分，未按要求参加培训每人扣2分，薪酬待遇不达标扣10分，扣完为止

30个工作日

人事科、感染管理科、财务科

3

建立覆盖感染预防与控制全过程的制度体系，包括感控分级管理、感控监测及报告、手卫生管理、消毒灭菌效果监测、重点科室感控、医疗废物管理、职业暴露处置、感染暴发应急处置等核心制度，各项制度每年至少修订1次，贴合本院实际运行情况，无照搬照抄上级文件内容

查阅制度汇编、近2年制度修订记录，现场访谈5名临床科室感控护士对