2026年医疗文书规范化行动计划.docxVIP

2026年医疗文书规范化行动计划

一、行动背景与目标

当前我国医疗机构医疗文书书写存在同质化不足、核心要素缺失、规范执行偏差等问题：据2024年国家卫健委医政司全国二级以上医疗机构医疗文书质量抽查数据显示，住院病历书写规范合格率为82.3%，门诊病历合格率为76.1%，急诊病历合格率仅为61.8%，其中核心问题包括现病史描述不完整占不合格病历的34.2%、知情同意书签署不规范占21.7%、医嘱与病程记录不一致占18.9%、编码错误占12.6%。随着DRG/DIP支付方式改革全面覆盖、医疗质量安全核心制度落地深化以及智慧医疗的快速普及，医疗文书作为医疗行为的核心载体，其规范化水平直接影响医疗质量安全、医保基金使用效率、医疗纠纷处置与医学科研数据质量。为落实《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》要求，全面提升全国各级医疗机构医疗文书规范化水平，制定本。

本行动总体目标为：到2026年12月底，全国二级以上医疗机构住院病历书写规范合格率提升至95%以上，门诊病历合格率提升至90%以上，急诊病历合格率提升至85%以上，疾病分类与手术操作编码准确率提升至98%以上，医疗文书核心要素完整率达到100%，实现医疗文书书写标准化、管理数字化、监督常态化，构建覆盖医疗全流程的医疗文书质量控制体系。具体分解目标如下：

1.三级医院：住院病历合格率≥96%，编码准确率≥98.