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社区慢性心衰患者随访管理细则

第一章总则

第一条为规范社区慢性心力衰竭（以下简称“慢性心衰”）患者的随访管理工作，提高社区医疗服务质量，延缓疾病进展，降低再住院率和死亡率，提升患者生活质量，依据国家基本公共卫生服务规范及心血管疾病相关诊疗指南，结合本社区实际情况，制定本管理细则。

第二条本细则适用于本社区卫生服务中心及其下属社区卫生服务站覆盖辖区内，已明确诊断为慢性心力衰竭（包括射血分数降低的心衰、射血分数保留的心衰和射血分数中间值的心衰）的常住居民随访管理。

第三条社区慢性心衰随访管理应坚持“预防为主、防治结合、重点干预、全程管理”的原则，建立全科医生主导、专科医生指导、公共卫生医师协助、患者及家属共同参与的立体化管理模式。

第四条管理目标是通过规范化的药物干预、生活方式指导及心理支持，实现患者心功能的稳定或改善，控制液体潴留，减少急性加重事件，确保患者治疗依从性达到90%以上。

第二章组织架构与职责

第五条社区卫生服务中心成立慢性心衰管理小组，由中心主任任组长，全科医疗科负责人任副组长，成员包括全科医师、全科护士、公卫医师及康复师。管理小组负责制定年度工作计划、组织实施随访、质量控制及效果评估。

第六条全科医师是慢性心衰患者随访管理的第一责任人，主要负责患者的诊断复核、治疗方案制定与调整、病情评估、双向转诊及健康宣教。全科医师需定期参加上级医院组织的