产科病历模版完整.docxVIP

一、一般项目

姓名：【患者姓名】

年龄：【年龄】岁

民族：【民族】

婚否：【已婚/未婚】

职业：【职业】

籍贯/现住址：【籍贯/现住址】

入院日期：【年月日时】

病史记录日期：【年月日时】

病史陈述者：【患者本人/家属（注明关系及可靠程度）】

记录医师：【医师姓名】

二、主诉

停经【妊娠周数】周，【主要症状1，如：阵发性腹痛】【时间，如：X小时】，【主要症状2，如：阴道流液/见红】【时间，如：X小时/分钟】入院。

（或：停经【妊娠周数】周，产检发现【异常情况，如：羊水过少/胎位异常】【时间】入院。）

（或根据具体情况描述，力求简洁明了，概括主要症状和病程。）

三、现病史

患者平素月经规律，周期【X】天，经期【X】天，经量【中/多/少】，无痛经。末次月经（LMP）：【年月日】，预产期（EDC）：【年月日】（根据末次月经或早孕期超声核对）。

早孕期情况：停经【X】天自测尿HCG阳性。停经【X】天于我院（或外院）行超声检查提示宫内早孕，见胚芽及原始心管搏动。早孕期有无恶心、呕吐等早孕反应，程度如何，持续时间。有无阴道流血、腹痛等异常情况。是否行早孕期NT检查，结果如何。是否进行早期唐氏筛查或无创DNA检测，结果如何。有无感冒、发热、用药等情况。

中孕期情况：停经【X】周自觉胎动，胎动情况良好。孕期是否定期产检，共产检【