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医疗质量自查报告(3篇)

第一篇

为落实《医疗质量管理办法》《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》要求，XX市第一人民医院202X年度医疗质量全面自查工作于202X年12月10日至20日开展，覆盖全院42个临床科室、11个医技科室、8个行政职能监管部门，围绕核心制度落实、医疗安全管控、病历书写质量、手术诊疗规范、药事管理、院感防控、医技质量、患者安全目标8个核心维度开展全流程核查，累计抽查运行病历1200份、归档病历800份、门诊处方12000张、手术记录600份、不良事件上报记录1247条，梳理各类问题72项，现将自查情况明确如下。

本次自查由院长任质控领导小组组长，医务科、质控科、护理部、院感科、药事科、门诊部负责人为核心成员，制定包含246项核查指标的自查清单，明确每项指标的核查标准、核查范围、责任到人，采取交叉核查、盲样考核、患者访谈、模拟操作相结合的方式，累计访谈医务人员216人、住院患者120人、门诊患者80人，模拟急诊接诊、手术核查、用药核对等操作流程32次，对发现的问题逐一登记建立问题台账，明确整改时限、责任科室、责任人，确保所有问题可追溯、可整改、可验证。

核心制度落实维度，本次共核查18项医疗核心制度的落地情况，整体落实率为92.3%，其中三级查房制度落实率93.1%，抽查的2000份病历中，138份存在三级查房记录不规范问题，占比6.9%，具体包括32份副主任