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基层医疗机构病案管理指南（2026版）

第一章总则

1.1指南背景与目的

随着医疗卫生体制改革的不断深化，基层医疗机构作为城乡居民健康的“守门人”，其医疗服务质量直接关系到分级诊疗制度的落实与全民健康水平的提升。病案作为医疗活动的客观记录，不仅是医疗质量、技术水平、管理能力的综合体现，更是医疗保险支付、医疗纠纷处理、公共卫生监测以及科研教学的重要基础数据来源。

本指南旨在适应2026年及未来一段时期内，基层医疗机构在数字化转型、互联互通以及精细化管理方面的新要求，进一步规范基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站等）的病案管理工作。通过建立全流程、标准化、信息化的病案管理体系，确保病案内容的真实性、完整性、规范性和时效性，提升基层医疗服务安全性与连续性，为区域卫生信息平台建设提供高质量的数据支撑。

1.2适用范围

本指南适用于各级各类基层医疗机构。无论其所有制形式（公立、民营），也无论其规模大小，只要开展诊疗活动，均须遵循本指南确立的基本原则与管理规范。对于承担住院职能的基层医疗机构，应重点强化住院病案管理；对于仅开展门诊服务的机构，应重点规范门诊电子病历与处方管理。

1.3管理原则

基层病案管理应遵循以下核心原则：

1.客观真实原则：病案书写必须基于客观的临床检查与诊疗过程，严禁伪造、篡改或隐匿医疗信息。

2.全程规范原则：从患者建档、诊疗