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手术质量安全管理制度

一、总则

手术质量与患者生命安全息息相关，是医院医疗质量管理的核心环节。为规范手术行为，强化手术过程中的质量控制，降低手术风险，保障患者安全，提升医疗服务水平，特制定本制度。本制度适用于医院内所有手术科室及参与手术的医务人员，涵盖手术从术前评估、术中操作到术后管理的全过程。

二、组织保障与职责分工

（一）组织架构

医院医疗质量管理委员会负责统筹手术质量安全管理工作，下设手术质量管理小组，由医务管理部门、麻醉科、手术室、护理部及各手术科室负责人组成，具体负责制度的落实、监督与持续改进。

（二）职责划分

1.手术科室：负责术前患者评估、手术指征把握、手术方案制定、术者资质审核、术后患者管理及手术并发症的预防与处理。科主任为科室手术质量安全第一责任人。

2.麻醉科：负责术前麻醉评估、麻醉方案制定与实施、术中生命体征监测、麻醉风险控制及术后镇痛管理。

3.手术室：负责手术间的准备、仪器设备的维护、手术器械与耗材的管理、手术环境的感染控制、手术安全核查的组织与实施。

4.医务管理部门：负责手术质量安全制度的制定与修订、手术权限的审批、手术质量数据的收集与分析、不良事件的调查处理及跨部门协调。

三、手术关键环节管理

（一）术前评估与准备

1.患者评估：术者及麻醉医师必须亲自诊视患者，全面评估其病情、全身状况、手术耐受性及麻醉风险，明确手术指征，排除手术