脓毒症教学查房-社区获得性肺炎→脓毒性休克总结2026.docxVIP

脓毒症教学查房-社区获得性肺炎→脓毒性休克总结2026

一、完整病例资料

1.1患者基础信息

姓名：王某某，性别：男，年龄：68岁

住院号：2025xxxx，入院时间：2025年12月15日20:30

主诉：发热、咳嗽、咳痰5天，加重伴呼吸困难、意识模糊4小时

1.2现病史

5天前受凉后发热，最高体温39.2℃，伴咳嗽、黄脓痰，自行口服阿莫西林3天无改善。

3天起乏力、食欲下降，进水、进食显著减少，尿量变少，仍居家未就诊。

4小时前家属发现患者呼吸急促、口唇发绀、意识不清，呼叫120急诊入院。

全程无胸痛、咯血、腹痛、腹泻表现。

1.3既往、个人与家族史

既往病史：2型糖尿病15年，口服二甲双胍、格列美脲，空腹血糖长期10～12mmol/L；高血压10年，硝苯地平控释片30mg每日一次口服；无冠心病、慢性肺部基础病。

个人史：40年吸烟史，每日1包；退休工人，无特殊毒物职业暴露；无食物、药物过敏史。

家族史：否认遗传性疾病。

1.4体格检查

1.4.1基础生命与整体体征

生命体征：T39.0℃，P128次/分，R32次/分，BP82/50mmHg，吸空气血氧饱和度86%。

意识状态：嗜睡，GCS评分12分（E3V4M5），应答混乱。

外周循环：面色苍白，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒，皮