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老年综合评估规范与流程

一、老年综合评估的定义与核心理念

老年综合评估并非简单的疾病筛查或功能检查的堆砌，它是一个由多学科团队（MDT）参与，通过一系列标准化的评估工具和方法，对老年患者的躯体健康、精神心理状态、功能状态、社会环境、生活质量及照护需求等进行全面、系统评价的过程。其核心理念在于“以患者为中心”，关注老年人的整体功能状态而非仅仅是疾病本身，强调早期识别潜在风险，进行个体化干预，并动态监测效果。

二、老年综合评估的适用人群与时机

老年综合评估适用于存在多种慢性疾病、功能衰退风险、或有复杂照护需求的老年人群。具体而言，以下情况建议进行CGA：

1.社区老年人：尤其是高龄、独居、近期功能下降或有跌倒史者。

2.住院老年患者：新入院、病情复杂、反复住院、或考虑出院计划时。

3.康复期老年人：需要评估康复潜力及预后。

4.长期照护机构入住者：入托/入院评估及定期复查。

5.出现不明原因的体重下降、食欲减退、精神萎靡、认知功能改变等情况的老年人。

评估时机应根据个体情况而定，可在首次接触时进行基线评估，并根据病情变化、功能状态改变或定期（如每半年至一年）进行复评。

三、老年综合评估的多学科团队构成

老年综合评估的有效实施依赖于多学科团队的紧密协作。团队成员通常包括：

1.老年科医师/全科医师：负责整体评估的组织、协调，制定医疗方案。

2.护士：参与病史采