困难职工帮扶附件文件资料参考.xlsVIP

帮扶汇总

升学

医疗

生活

出生年月

联系方式

住院时间

个人负担（元）

医保支付（元）

填表日期：

家庭人口

工作岗位

总费用（元）

年度医疗费支出（元）

性别

年龄

病种

是否享有医疗保险

申请理由

申请人姓名

籍贯

家庭住址

关系

入企时间

工作单位：

患者姓名

与患者关系

姓名

健康状况

月收入

家庭主要成员及收入情况

本人月收入

本人承诺

承诺签字：

指印：

年月日

盖章

工会主席签字：

负责人签字：

公司工会意见

※注：

1、家庭主要成员收入情况要求各级负责人严格审核把关。

困难职工医疗帮扶申请表

负责人签字：

住院费用支出情况

※注：本人月收入指最近5个月的平均收入，以人力资源部工资实领额为准。

其他收入（如房租等）：

收入额：（）元/月；无【】

※注：本人月收入指最近5个月的总平均收入，以人力资源部工资实领额为准。

（）元/月

申请人与兄弟姐妹共同承担赡养费

由申请人单独赡养

父母赡养情况

工资外其它收入（如房租等）：收入额（）元/月；无【】

子女收入：收入额（）元/月；无任何收入【】

父母收入：收入额（)元/月；无任何收入【】

配偶收入：收入额（）元/月