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门诊、住院病历归档管理实施细则

第一章总则

第一条为规范医疗机构门诊、住院病历的归档管理工作，确保病历资料的完整性、真实性、准确性和安全性，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构病历管理规定》以及《电子病历应用管理规范》等相关法律法规，结合本机构实际情况，制定本实施细则。

第二条本细则所称病历归档管理，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料，按照规定的要求进行整理、分类、编码、审核、登记、存储和移交的全过程管理。本细则适用于本机构所有临床、医技及职能部门。

第三条病历归档管理遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则。实行电子病历与纸质病历（如有）同步归档的双轨制管理模式，逐步向全流程电子化归档过渡。

第四条住院病历归档管理是医疗质量管理的核心环节，归档时限与质量直接纳入科室医疗质量考核体系，并与医务人员个人绩效考核挂钩。门诊病历原则上由患者自行保管，但对于电子门诊病历，机构应建立完善的云端存储与归档备份机制，确保数据可追溯。

第二章管理体系与职责分工

第五条医务部是病历归档管理的牵头监管部门，负责制定和修订病历管理制度，监督全院病历书写、收集、整理和归档的执行情况，定期组织病历质量抽查与通报，处理因归档问题引发的医疗纠纷协调。

第六条病案统计科（室）是病历归档的具体执行部门，负责全