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【XX医院病案管理制度】

第一章总则

第一条为规范我院病案管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家相关法律法规及卫生行政部门要求，结合我院实际，特制定本制度。

第二条本制度所称病案，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病案和住院病案。它是医疗、教学、科研、管理及法律依据的重要资料。

第三条病案管理是医院管理的重要组成部分，全院各科室及全体医务人员均须严格遵守本制度。

第四条医院病案管理工作实行统一领导、分级负责的原则。医务部门为病案管理工作的职能管理部门，病案科（室）负责具体实施病案的收集、整理、编码、归档、保管、统计、借阅等日常管理工作。

第二章病案的建立与形成

第五条病案的建立应遵循及时、准确、完整的原则。患者在本院就诊时，接诊医师应负责为其建立或调取病案。

第六条住院患者入院后，主管医师应在规定时间内完成住院病案首页、入院记录、病程记录等医疗文书的书写。门诊及急诊患者应建立相应的门（急）诊病案，记录就诊基本情况、诊断及处理意见。

第七条病案内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗、护理及转归全过程。各项记录应符合《病历书写基本规范》及相关专业要求。

第三章病案的书写要求

第八条真实性原则：病案记录必须真实可靠，如实反映病情和诊疗经过，不得虚构、伪造或篡改。