天然气企业CNG场站设备维修作业许可证式样.doc

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天然气企业CNG场站设备维修作业许可证

(第一联:审核签发)

许可证编号:

作业单位

申请人

联系方式

作业地点:

设备类别:□固定式□移动式

预计作业时间:年月日时——年月日时

作业内容

施工单位资质证书编号:

作业执行人姓名:

资质证编号:

作业负责人:

联络电话:

1.

2.

3.

危害辨识及风险评估(可附页)

安全措施(可附页)

必要时画出系统隔离示意图:

作业负责人意见

作业负责人:

日期:年月日

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