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天然气企业厂区动土作业许可证
（第一联：审核签发）
许可证编号：
作业单位
申请人
联系方式
作业地点：
作业级别
预计作业时间：年月日时——年月日时
作业内容
作业执行人姓名：
资质证编号：
作业负责人：
联络电话：
1．
2．
3．
危害辨识及风险评估（可附页）
安全措施（可附页）
动土范围示意图
（可附页）
作业负责人意见
作业负责人：
日期：年月日
审核部门意见
审核人：
许可时限
年月日时—年月
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天然气企业厂区动土作业许可证
（第一联：审核签发）
许可证编号：
作业单位
申请人
联系方式
作业地点：
作业级别
预计作业时间：年月日时——年月日时
作业内容
作业执行人姓名：
资质证编号：
作业负责人：
联络电话：
1．
2．
3．
危害辨识及风险评估（可附页）
安全措施（可附页）
动土范围示意图
（可附页）
作业负责人意见
作业负责人：
日期：年月日
审核部门意见
审核人：
许可时限
年月日时—年月
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