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社区老年人慢病入户随访操作规范

第一章总则与工作目标

社区老年人慢性非传染性疾病（以下简称慢病）入户随访是国家基本公共卫生服务项目的核心组成部分，也是实现慢病“早发现、早干预、早治疗”及延缓并发症的关键手段。针对老年人行动不便、认知功能减退、多重用药普遍等特点，制定科学、严谨、可操作的入户随访规范，对于提升社区慢病管理质量、降低急性事件发生率、改善老年人生活质量具有重大意义。本规范旨在明确随访前、随访中、随访后各环节的操作标准与技术细节，确保随访工作同质化、规范化、高效化。

第二章随访前准备阶段操作规范

入户随访并非简单的“上门测量”，而是具有高度计划性的医疗行为。充分的随访前准备是保障随访质量与医患安全的前提。

第一节人员与物资准备

随访团队应以全科医生和社区护士为主，必要时配备公共卫生医师或健康管理师。每次入户至少两人同行，既符合医疗安全要求，又能相互配合提高效率。随访人员需统一着装，佩戴工作牌，保持良好的职业形象。

物资准备需根据目标人群的病种进行定制化打包。基础物资包包括：随访包、血压计（需定期校准的电子或水银血压计，推荐使用上臂式电子血压计）、听诊器、血糖仪及试纸（注意试纸效期与批次匹配）、体温计、皮尺、手电筒、快速检测仪（如有条件）、医疗废弃物收集袋等。文书物资包括：慢病随访服务记录表、健康处方、知情同意书备份等。此外，随访人员应配备便携式急救包（含速效救心丸、硝