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慢性病档案管理制度

一、总则

为规范我单位慢性病管理工作，系统、连续地记录患者健康信息，提高慢性病防治效果，保障医疗质量与安全，保护患者隐私，特制定本制度。本制度适用于所有在我单位接受慢性病管理服务的患者档案的建立、使用、保管与销毁等全过程管理。慢性病档案管理遵循真实、完整、规范、安全、保密的原则，旨在为患者提供个体化、连续性的健康服务奠定基础。

二、档案的建立与构成

（一）建档对象

凡在我单位确诊并接受规范管理的各类慢性病患者，均应建立个人慢性病档案。建档工作应在患者首次就诊或明确诊断后及时完成。

（二）档案内容

慢性病档案应包含以下核心信息，确保其系统性和完整性：

1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、联系方式、家庭住址等基础信息，以及婚姻状况、文化程度、职业等社会信息。

2.健康基线信息：如身高、体重、血压、血糖等基础体格测量数据，以及生活方式相关信息，如吸烟史、饮酒史、饮食习惯、运动情况等。

3.病史资料：详细记录慢性病诊断名称、确诊时间、主要症状、既往重要疾病史、手术史、过敏史、家族遗传病史等。

4.检查与检验记录：历次重要的体格检查、实验室检验结果、影像学检查报告等，应按时间顺序整理归档。

5.诊疗计划与执行情况：包括主要诊断、治疗目标、用药记录（药物名称、剂量、用法、频次、起止时间、药物不良反应等）、非药物干预措施（如饮食指导、运动处方等）。