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严重精神障碍患者基本公共卫生服务免费提供_空白表格_严重精神障碍患者线索调查登记表_格式文本.docVIP

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  • 2026-08-25 发布于境外
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严重精神障碍患者基本公共卫生服务免费提供_空白表格_严重精神障碍患者线索调查登记表_格式文本.doc

    表1严重精神障碍患者线索调查登记表

    省市县乡（镇)村

    编号

    姓名

    （1）

    性别

    （2）

    年龄

    （3）

    工作单位及职业

    （4）

    家庭详细地址和电话

    (5)

    监护人

    姓名

    （6）

    与监护人关系

    （7）

    符合“线索调查问题清单”第几条

    （8）

    诊断

    （9）

    精神科执业医师签名及日期

    (10)

    诊断复核

    (11)

    精神科执业医师签名及日期

    (12)

    注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区

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