办事指南_示例样本_《江西省道路运输危货车辆定期审验申请表》_江西省道路运输危货车辆定期审验申请表（示范文本）.docxVIP

江西省道路运输危货车辆定期审验申请表

以下各栏由道路运输经营者填写申请日期：**年**月**日

业户名称（盖章）

某某物流公司

道路运输证号

******

车牌号码及颜色

赣A*****(黄）

罐体车辆

是□否□

联系人及联系电话

******

是否换证

是□否□

以下各栏由道路运输管理机构填写

序号

主要审验内容

审验记录

审验人员签名

1

车辆《机动车行驶证》是否在有效期内

2

车辆技术等级评定情况

一级□二级□

年度审验周期内行驶证注册登记日期是否满120个月：是□否□

下次等级评定截止日期：

年月日

3

车辆违规违章记录

4

专用车辆投保危险货物承运人责任险情况

5

必需的应急处理器材、安全防护设施设备和专用车辆标志的配备情况

6

按规定安装、使用符合标准的车载终端4G视频实时监控设备情况，并能在全国重点营运车辆联网联控系统（所在地的监管平台）查询车辆的基本信息和实时卫星定位信息。

7

企业危险货物运输罐体检查情况记录

8

罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况

审验结论

同意。

审验机构（盖章）审验负责人签名：