临床药师规培考试题目及答案.docxVIP

临床药师规培考试题目及答案

一、处方审核与合理用药分析（20分）

患者，男，75岁，因“反复头晕10年，加重伴乏力3天”就诊。既往诊断：高血压3级（极高危）、2型糖尿病（病程8年，口服二甲双胍0.5gtid）、慢性肾功能不全（CKD3期，血肌酐180μmol/L，估算肾小球滤过率eGFR32ml/min·1.73m2）。门诊处方如下：

氢氯噻嗪片25mgqdpo

卡托普利片25mgtidpo

左氧氟沙星片0.5gqdpo（诊断：尿路感染）

地高辛片0.25mgqdpo（诊断：慢性心力衰竭，射血分数40%）

问题：请指出该处方中存在的不合理用药问题，并说明理由。

答案：

1.氢氯噻嗪使用不当：患者为CKD3期（eGFR32ml/min），噻嗪类利尿剂在eGFR＜30ml/min时利尿效果显著降低，且可能加重高尿酸血症、电解质紊乱（如低血钾），尤其患者合并糖尿病，低血钾可能影响血糖控制。建议换用袢利尿剂（如呋塞米20mgqd）。

2.卡托普利的潜在风险：ACEI类药物（如卡托普利）可引起血肌酐短暂升高（≤30%为正常反应），但患者已存在肾功能不全，需密切监测血肌酐及血钾（尤其与利尿剂联用时）。此外，卡托普利为短效制剂，血压控制稳定性较差，建议换用长效ACEI（如贝那普利10mgqd）或ARB类药物（如氯沙坦50mg