老年慢病双向转诊实施指南（2026）.docx

老年慢病双向转诊实施指南（2026）

一、适用范围

本指南适用于我国各级医疗卫生机构（包括二级医院、三级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、符合条件的民办医疗机构）开展老年常见慢性病（高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中后遗症、类风湿关节炎、慢性肾功能不全）双向转诊服务，指导不同级别医疗机构明确转诊指征、规范转诊流程、落实后续管理、保障服务连续性，为65周岁及以上常住老年慢病患者提供连贯、可及、高质量的慢病防治服务。

二、术语与定义

1.老年慢病：指65周岁及以上人群罹患的病程超过3个月、病因复杂、需要长期药物治疗或健康管理的慢性非传染性疾病，本指南重点覆盖基层医疗卫生机构具