老年慢病自我管理小组干预指南.docx

老年慢病自我管理小组干预指南

一、小组组建规范

（一）组建目标

以65岁及以上辖区常住老年慢病患者为核心服务对象，通过结构化小组干预实现3个核心目标：①提高患者慢病认知水平，使高血压、糖尿病核心知识知晓率从基线平均水平42%提升至干预后75%以上；②帮助患者建立健康生活行为，干预后规律服药率从基线55%提升至80%以上，每周中等强度运动达标率从28%提升至50%以上；③降低慢病急性发作风险，干预周期内血压、血糖控制达标率提升20个百分点以上，降低急诊就诊率与住院率15%左右。

（二）人员配置

1.核心组织者：由社区卫生服务中心/乡镇卫生院具备5年以上临床或公共卫生服务经验的全科医师、公卫医师