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社区中医慢病随访干预指南

一、适用范围与服务对象

本指南适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构开展的高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症四类常见慢性疾病的中医随访干预工作，服务对象为基层医疗卫生机构纳入慢病健康管理的、生命体征平稳、愿意接受中医干预的确诊慢病患者。年龄≥18周岁，无严重急性并发症、精神疾病发作期及中医干预禁忌症者均可纳入干预范围。据国家基层慢病管理数据分析，我国目前纳入社区管理的慢病患者超过2亿，其中90%以上符合本指南纳入标准。

二、随访干预基本原则

1.辨证施干预原则：以中医整体观念和辨证论治为核心，根据不同慢病的中医证型、患者体质差异制定个性化干预方案，避免千篇一律的统一干预。

2.防治结合原则：既关注疾病当前症状控制，也兼顾未病先防、既病防变，针对慢病进展风险开展预防性干预，降低并发症发生率。

3.安全有效原则：优先推广非药物疗法，操作简便、不良反应少、成本低廉，适合社区长期开展，所有干预方法均需符合中医操作规范，规避安全风险。

4.协同管理原则：与西医常规慢病管理相结合，在规律服药、血压血糖监测等基础上开展中医干预，不得替代规范西药治疗，仅作为补充干预措施。

三、中医评估与建档规范

首次开展中医随访干预前，需完成标准化中医评估，内容包括：

（一）四诊信息采集

1.问诊：重点询问现有慢病症状（如头晕、头