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病历书写全套模板（一）：住院病历基本框架与书写要点

病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊疗工作的核心组成部分，其质量直接反映医疗水平与医疗安全。一份规范、完整、详实的病历，不仅是医患沟通的重要依据，也是医学教学、科研及法律事务的关键性资料。本文旨在提供一套住院病历书写的基本模板与核心要点，以期为临床工作者提供实践参考。

一、一般项目

*姓名：___________性别：____年龄：____岁婚姻：____（未婚/已婚/丧偶/离婚）

*民族：____职业：___________出生地：___________省/市___________县/区

*现住址：____________________________________________________（详细至门牌号，便于随访）

*入院日期：_______年____月____日____时____分

*记录日期：_______年____月____日____时____分

*病史陈述者：____（患者本人/家属/其他知情者），可靠程度：____（可靠/基本可靠/不可靠，若为后者，需注明原因）

*联系方式：（若有）____________________

二、主诉

*指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。

*模板示例：

*咳